Formulir Izin Penelitian / Magang

Ajukan permohonan izin penelitian, magang, atau kunjungan ilmiah

Permohonan diajukan minimal 14 hari sebelum tanggal mulai kegiatan dan dilampiri surat resmi dari instansi/perguruan tinggi dalam format PDF.

Identitas Pemohon

Nama Lengkap *

Email *

Nomor Telepon *

Instansi / Perguruan Tinggi *

Detail Kegiatan

Jenis Kegiatan *

Penelitian Magang / PKL Kunjungan Ilmiah

Judul / Tema Kegiatan *

Tanggal Mulai *

Tanggal Selesai *

Tujuan dan Manfaat *

Surat Pengantar Resmi * (PDF, maks. 5 MB)

Surat resmi dari instansi/perguruan tinggi dalam format PDF

Saya menyatakan bahwa data yang diisi adalah benar dan saya bersedia mengikuti peraturan yang berlaku di Loka Labkesmas Pangandaran selama pelaksanaan kegiatan. *